Новости

YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Цель Оценить диагностическую эффективность порога N-концевого предшественника натрийуретического пептида B-типа (NT-proBNP) при острой сердечной недостаточности, а также разработать и утвердить инструмент поддержки принятия решений, который сочетает концентрацию NT-proBNP с клиническими признаками.
Проведено 14 исследований из 13 стран, включая рандомизированные контролируемые испытания и проспективные обсервационные исследования.
Индивидуальные данные участников от 10 до 369 пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность были объединены для метаанализа для оценки пороговых значений NT-proBNP.Был разработан и утвержден инструмент поддержки принятия решений (совместная диагностика и оценка сердечной недостаточности (CoDE-HF)), который сочетает NT-proBNP с клиническими переменными для сообщения о вероятности острой сердечной недостаточности у отдельных пациентов.
Полученные результаты.В целом у 43,9% (4549/10~369) пациентов была диагностирована острая сердечная недостаточность (73,3% (2286/3119) и 29,0% (1802/6208) пациентов с предшествующей сердечной недостаточностью и без нее).рекомендуемый руководством порог отсечки 300 пг/мл имеет отрицательную прогностическую ценность 94,6% (95% доверительный интервал, 91,9% до 96,4%); несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9% до 87,1%) у пациентов в возрасте <50 лет, 50-75 лет и >75 лет соответственно. несмотря на использование возрастных порогов правила, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9% до 87,1%) у пациентов. в возрасте до 50 лет, 50-75 лет и старше 75 лет соответственно. Несмотря на использование возрастных пороговых правил, положительная прогностическая привлекательность внедрения в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9% до 87,1%) у пациентов в возрасте <50 лет, 50-75 лет и >75 лет соответственно. Несмотря на использование возрастных порогов в правилах, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9% до 87,1%) у пациентов в возрасте <50 лет, 50-75 лет и >75 лет соответственно.Несмотря на использование в правиле возрастных порогов, среди пожилых пациентов прогностические значения положительных результатов составили 61,0% (диапазон от 55,3% до 66,4%), 73,5% (диапазон от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (от 70,9%). % до 87,1%).) изменить между. <50 лет, 50-75 лет>75 лет. <50°С, 50-75°С>75°С. <50 лет, 50-75 лет и >75 лет. <50 лет, 50-75 лет и >75 лет.Клинические проявления варьировали в большинстве подгрупп, особенно в группах с ожирением, почечной недостаточностью или сердечной недостаточностью в анамнезе.CoDE-HF был хорошо откалиброван и обеспечивал отличное различение пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе и без нее (площадь под рабочей кривой приемника 0,846 (от 0,830 до 0,862) и 0,925 (от 0,919 до 0,932) соответственно, а показатель Бриера 0,130 и 0,099 соответственно).).У пациентов без предшествующей сердечной недостаточности диагноз был последовательным во всех подгруппах с низкой вероятностью 40,3% (2502/6208) (отрицательная прогностическая ценность 98,6%, от 97,8% до 99,1%) и 28,0% (1737/6208) вероятностью острая сердечная недостаточность была высокой (положительная прогностическая ценность 75,0%, от 65,7% до 82,5%).
Выводы В международной совместной оценке диагностической эффективности NT-proBNP рекомендуемые пороги в руководствах по диагностике острой сердечной недостаточности сильно различались среди важных подгрупп пациентов.Инструмент поддержки принятия решений CoDE-HF интегрирует NT-proBNP в непрерывные измерения и другие клинические переменные, обеспечивая более последовательный, точный и персонализированный подход.
Почти 1 миллион человек в Великобритании страдают от сердечной недостаточности, и ожидается, что распространенность вырастет примерно на 50% в течение следующих 25 лет из-за старения населения.1 На декомпенсированную острую сердечную недостаточность приходится 5% всех незапланированных госпитализаций.2 Точная и своевременная диагностика острой сердечной недостаточности может быть сложной задачей, и как национальные, так и международные руководства рекомендуют тестировать натрийуретические пептиды, чтобы помочь в диагностике.345678 Несмотря на эти рекомендации, тестирование предшественника N-концевого натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) обычно не проводилось, отчасти из-за опасений по поводу его клинической полезности в реальных условиях.Исследования, изучающие диагностическую эффективность NT-proBNP, в основном проводились на относительно небольших отобранных когортах пациентов, что ограничивает возможность обобщения результатов на клинически важные подгруппы, такие как пожилые пациенты и пациенты с почечной недостаточностью или ожирением, у которых эти характеристики различаются. положительно.чаще у пациентов с сердечной недостаточностью.91011 Подходы к статистическому моделированию, которые учитывают характеристики пациентов для обеспечения более персонализированных оценок, могут иметь более последовательную диагностическую эффективность для подгрупп пациентов.12
Хотя для прогнозирования прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью было разработано множество моделей, лишь немногие из них могут помочь диагностировать острую сердечную недостаточность.13141516171819 Предыдущие попытки имели много преимуществ, но включали субъективные переменные, такие как вероятность клиницистов до тестирования или описания симптомов пациентами.Кроме того, они включили NT-proBNP в качестве бинарной переменной и не приняли во внимание динамические и нелинейные взаимодействия между NT-proBNP и другими клиническими переменными.Предыдущие попытки разработать и утвердить диагностические шкалы также включали ограниченное число пациентов из одного учреждения, что препятствовало оценке эффективности внутри подгрупп и ограничивало возможность внешнего обобщения.
В этом совместном международном анализе мы оценили диагностическую эффективность пороговых значений NT-proBNP, рекомендуемых в руководствах, для острой сердечной недостаточности у подгруппы пациентов.Впоследствии мы разработали и утвердили инструмент поддержки принятия решений для пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность, в котором использовалась статистическая модель для объединения концентраций NT-proBNP с клиническими характеристиками.
Мы провели систематический обзор для выявления исследований, оценивающих диагностическую эффективность NT-proBNP у пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность.Мы обновили предыдущий обзор Roberts et al1, включив в него ключевые слова «сердечная недостаточность» и «натрийуретические пептиды», выполнив поиск в Embase, Medline и Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний по названиям и рефератам, опубликованным 18 августа 2021 г. (дополнительный текст 1). .Исследования считались приемлемыми, если они соответствовали следующим предопределенным критериям включения: включение пациентов в возрасте ≥18 лет с подозрением на острую сердечную недостаточность в условиях неотложной помощи, измерение NT-proBNP в образцах крови, полученных во время первоначальной оценки пациента в день поступления, и Диагноз острой сердечной недостаточности был поставлен с использованием приемлемых эталонных стандартов.Два исследователя (KKL и MA) независимо друг от друга проанализировали все исследования, выявленные в результате систематического поиска литературы, а третий (NLM) принял конфликтное решение, используя предварительно определенный протокол (реестр PROSPERO: CRD42019159407).
Мы связались с соответствующими авторами для всех подходящих когорт, чтобы запросить информацию о концентрациях NT-proBNP, подтвержденном диагнозе острой сердечной недостаточности, демографических данных (возраст, пол, раса), предшествующем анамнезе (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, анонимный уровень отдельного пациента).данные о сахарном диабете), артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек), физиологические показатели (частота сердечных сокращений и артериальное давление) при первичном обследовании, клинико-гематологические и биохимические показатели.Мы проверили со всеми соответствующими авторами точность, определения переменных и полноту перед соглашением.Все исследования проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией и были одобрены с этической точки зрения, чтобы обеспечить обмен данными на уровне отдельных пациентов для этого метаанализа.Два исследователя (KKL и MA) независимо друг от друга оценили риск систематической ошибки для каждого исследования, используя Инструмент оценки качества исследования в диагностической точности, версия 2 (QUADAS-2), и 20 конфликтов были разрешены третьей стороной (NLM).
Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте <50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям. в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, особой ценности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключений ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного наблюдения, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а объединяются по исследованиям.в моделях биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием методов ДерСимониана и Лэрда. недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких).我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 пг/мл) 58 和 特定 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， 急性 心力 分别 为 450、900 和 1800 стр. /мл) 7 ， 采用 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 计算 估计值 然后 在 研究 中 汇总 在 使用 使用 使用 和 和 方法 二 项式 正态 随机 效应 中 。21 我们 评估 阈值 在 随机 效应 中。。。。 我们 评估按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 、 糖尿病 心 房 颤动 慢性 阻塞 性 肺病）。。。。我们 对 的 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 pg /ml) 58 和 的 排除 阈值 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 ， 急性 心力 分别 为 450、900 和 1800 м. ) 7 ， 采用 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 计算 估计值 在 研究 中 汇总 在 使用 使用 和 和 方法 项式 正态 随机 中 。21 我们 评估 在 效应 中 。。。。 我们 中 。21 我们 阈值 随机 效应 。。。。 我们评估 按 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 高脂血症 、 糖尿病 心 颤动 慢性 阻塞 肺病）） 。。。。 。。。。使用 相同 ， 我们 随后 评估 了 nt-probnp 浓度 系列 浓度 范围 的 性能 性能 性能 ， 以 阈值 ， 该 阈值 确定 比例 的 患者 的 阴性 预测值 ≥ 98 % ≥ 75 %。
Мы рассчитали значение (0-100), соответствующее вероятности развития острой сердечной недостаточности у отдельного пациента, используя статистическое моделирование.Из-за значительных различий в распространенности сопутствующих заболеваний и острой сердечной недостаточности мы разработали и утвердили модели для пациентов с сердечной недостаточностью и без нее соответственно.Мы использовали концентрации NT-proBNP в качестве непрерывной меры и выбрали простые объективные клинические переменные, которые, как известно, связаны с острой сердечной недостаточностью, которые имели наибольшую относительную важность на этапе обучения нашей модели (возраст, расчетная скорость клубочковой фильтрации, гемоглобин, индекс массы тела). )., частота сердечных сокращений, артериальное давление, периферические отеки, хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца) (дополнительный текст 2).
При разработке Code-HF мы оценили четыре различные статистические модели: обобщенные линейные смешанные модели, наивную байесовскую модель, случайный лес и экстремальное повышение градиента (XGBoost) (дополнительный текст 2).222324 Чтобы учесть отсутствующие данные в исследованиях (дополнительный рисунок A), мы умножили вмененные 10 наборов данных, используя совместно смоделированное множественное вменение с рандомизированной ковариационной матрицей для конкретного исследования, соответствующей цепному алгоритму Монте-Карло Маркова.25 Мы выполнили множественное вменение для всех переменных, включенных в модель, за исключением NT-proBNP.Мы выполнили 10 итераций 10-кратной перекрестной проверки для каждой модели и использовали медианную оценку итерации и вмененных наборов данных в качестве оценки CoDE-HF для каждого пациента.Впоследствии мы определили шкалы, которые классифицировали наибольшую долю пациентов с высокой или низкой вероятностью острой сердечной недостаточности, с лучшими характеристиками для исключения (75% положительной прогностической ценности и 90% специфичности) и для исключения (98% отрицательной прогностической ценности и 90%). % специфичности) % чувствительности) при острой сердечной недостаточности.
Мы оценили эффективность каждой модели по ряду диагностических показателей (площадь под рабочей кривой приемника, показатель Бриера, доля пациентов, достигших оптимальных критериев высокой и низкой вероятности, а также положительные и отрицательные прогностические значения для подгрупп пациентов).Оценка Бриера — это мера различения и калибровки, рассчитанная путем взятия стандартной ошибки между предсказанными вероятностями и наблюдениями.26 Мы выбрали наиболее эффективную модель для инструмента поддержки принятия решений Code-HF.Мы оцениваем производительность CoDE-HF с помощью анализа кривых решений и внутренней и внешней перекрестной проверки.Вкратце, этот подход итеративно игнорирует одно исследование за раз для внешней проверки и использует оставшиеся исследования для разработки модели.27 Мы не вводили значения в наборы данных, прошедшие внешнюю проверку, и поэтому не проводили внешнюю проверку для большинства исследований.Переменная полностью отсутствовала (дополнительный рисунок A).Мы использовали R версии 4.1.2 для всех анализов.
В интерпретации результатов участвовали пациенты и члены общественной комиссии.Есть планы распространить результаты среди соответствующего сообщества пациентов.
Мы связались с исследователями из 30 подходящих исследований, из которых 19 ответили.Четырнадцать исследований (12 проспективных когортных исследований и два рандомизированных контролируемых исследования) предоставили данные на уровне отдельных пациентов от 10 до 369 пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность (средний возраст 69,3 года; 53,3% мужчин) из 13 стран (таблица 1).Рисунок Б;Дополнительные таблицы A и B) 1528293031323334353637383940 Все исследования проводились в отделении неотложной помощи, за исключением одного исследования, которое включало стационарных пациентов с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями (в среднем 488 пациентов на исследование (квартиль. Расстояние между битами 322–1053)).В целом у 43,9% (4549/10 369) пациентов был подтвержден диагноз острой сердечной недостаточности (медиана распространенности в исследовании 46% (31–54%)).У пациентов с предшествующей сердечной недостаточностью частота острой сердечной недостаточности была выше, чем у пациентов без сердечной недостаточности (73,3% (2286/3119) против 29,0% (1802/6208)) (дополнительная таблица C).
Исходные характеристики пациентов, стратифицированных по диагнозу острой сердечной недостаточности.Значения являются числами (процентами), если не указано иное
При рекомендуемом пороге исключения в 300 пг/мл комбинированная метаоценка отрицательной прогностической ценности, чувствительности, положительной прогностической ценности и специфичности NT-proBNP в общей популяции составила 94,6% (95% доверительный интервал, 91,9%). .до 96,4%), 96,8% (с 94,6% до 98,1%), 62,9% (с 51,3% до 73,3%) и 49,3% (с 35,4% до 63,4%) (рис. 1; дополнительная таблица D).В целом у 30,4% (3148/10 369) пациентов уровень NT-proBNP был ниже 300 пг/мл.Однако между подгруппами пациентов и исследованиями наблюдалась заметная неоднородность (рис. 2; рис. 3; дополнительные рисунки C и D).Отрицательные прогностические значения были ниже у пациентов ≥75 лет (88,2%, с 83,5% до 91,8%), а также у пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе (79,4%, с 68,4% до 87,3%) и ожирением. (90,4%, с 84,5% до 87,3%).94,2%.
N-концевой порог натрийуретического пептида про-В-типа (NT-proBNP) при острой сердечной недостаточности.Вверху слева: отрицательное прогностическое значение концентрации NT-proBNP для исключения диагноза острой сердечной недостаточности.Внизу слева: кумулятивная доля пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность с концентрациями NT-proBNP ниже каждого порогового значения.Вверху справа: положительное прогностическое значение концентрации NT-proBNP для диагностики острой сердечной недостаточности.Внизу справа: кумулятивная доля пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность с концентрациями NT-proBNP выше каждого порога.
Диагностическая эффективность N-концевых порогов, рекомендуемых в руководстве для натрийуретического пептида про-В-типа, в подгруппах пациентов: отрицательный порог прогностического значения 300 пг/мл.ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких;рСКФ = расчетная скорость клубочковой фильтрации
Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Диагностическая эффективность рекомендуется при исследовании порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая возрастная избирательность порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Диагностическая эффективность рекомендованных руководством порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно) .指南 推荐 跨患者 亚组 的 nt-probnp 阈值 诊断 性能 ： ： 跨患者 的 年龄 特异性 阈值 的 阳性 预测值 （（为 450、900 和 1800 пг/мл ， <50、50-75 和> 75岁）。指南 推荐 跨患者 的 nt-probnp 阈值 的 ： ： 跨患者 的 年龄 特异性 的 阳性 （（为 为 450、900 和 1800 пг/мл ， <50、50-75 和> 75 岁））。。。。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендуемых состояний для подгрупп пациентов: положительная прогностическая возрастная прогностическая привлекательность порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту). Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных в руководствах, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно для возраста). ).ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких;рСКФ = расчетная скорость клубочковой фильтрации
Совокупные метаоценки положительной прогностической ценности возрастных пороговых значений правила NT-proBNP 450, 900 и 1800 пг/мл составили 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,0%). 3%) и 80,2% соответственно (от 70,9% до 87,1%) (табл. 2).Соответствующая специфичность составила 87,8% (от 79,5% до 93,0%), 81,1% (от 72,6% до 87,5%) и 73,1% (от 65,2% до 79,8%).В целом, 48,7% (5052/10 369) пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность имели NT-proBNP выше этих возрастных порогов.Несмотря на неоднородность по возрастным группам, функции почек и распространенности острой сердечной недостаточности, внутри подгрупп возрастные пороговые значения правил имели положительные прогностические значения выше единого порогового значения 300 пг / мл (дополнительный рисунок EI) .
Диагностическая эффективность возрастного порога N-концевого предшественника натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) при острой сердечной недостаточности
В целом мы выявили семь исследований с высоким риском систематической ошибки (дополнительная таблица A).В анализах чувствительности, ограниченных исследованиями, ослепленными по концентрациям NT-proBNP для вынесения решения об острой сердечной недостаточности, и исследованиями с низким риском систематической ошибки, рекомендуемые в руководстве диагностические характеристики и возрастные пороги для NT-proBNP остались без изменений (дополнительные таблицы E и F). )..
Пороговое значение 100 пг/мл NT-proBNP соответствовало нашим лучшим критериям исключения с комбинированной отрицательной прогностической ценностью 97,8% (от 95,8% до 98,8%) и чувствительностью 99,3% (от 98,5% до 99,7%) (дополнительная таблица D). .Однако только у 17,9% (1851/10~369) пациентов концентрация NT-proBNP была ниже 100 пг/мл, и они были отрицательными у пожилых пациентов и пациентов с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца и заболеваниями в анамнезе Прогнозы остаются плохими ..Функция почек (дополнительный рисунок J).Точно так же пороговое значение 1000 пг/мл NT-proBNP соответствовало нашим лучшим критериям оценки с положительной прогностической ценностью 74,9% (от 64,4% до 83,2%) и специфичностью 76,1% (от 65,6% до 84,2%).был ниже.Разница.Он также был ниже в подгруппах пациентов, особенно у тех, у кого в анамнезе не было сердечной недостаточности (положительная прогностическая ценность 62%, от 41% до 79%) (дополнительная таблица D; дополнительный рисунок K).
Модель экстремального повышения градиента (XGBoost) и обобщенная линейная смешанная модель были наиболее эффективными моделями (площадь под кривой в общей тренировочной когорте 0,925 (95% ДИ от 0,919 до 0,932) и 0,931 (от 0,925 до 0,937) соответственно) (дополнительный Текст 2) .Хотя производительность XGBoost аналогична обобщенным линейным смешанным моделям, ключевым преимуществом XGBoost является его способность вычислять баллы при отсутствии значений.Это важная функция, которую мы надеемся внедрить в инструмент поддержки принятия решений CoDE-HF, чтобы облегчить его внедрение в клиническую практику, поэтому мы выбрали модель XGBoost в качестве окончательной модели для CoDE-HF.
CoDE-HF был хорошо откалиброван и имел отличное различение пациентов с сердечной недостаточностью и без нее (площадь под рабочей кривой приемника 0,846 (от 0,830 до 0,862) и 0,925 (от 0,919 до 0,932) и показатель Бриера 0,130 и 0,130 соответственно).0,099) (рис. 4; дополнительный рис. L).Оценка CoDE-HF 4,7 обеспечивает отрицательную прогностическую ценность 98,6% (от 97,8% до 99,1%) и чувствительность 98,1% (от 96,9% до 98,9%) (дополнительная таблица G), а оценка 51,2 обеспечивает положительную прогностическую ценность. ценность.значение 75,0% (65,7%) 82,5%), специфичность составила 92,2% (от 87,5% до 95,2%) пациентов без сердечной недостаточности в анамнезе.Эти показатели включения и исключения имели одинаковую диагностическую эффективность во всех подгруппах (рис. 5, рис. 6, рис. 7). Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. острая сердечная недостаточность. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. острая сердечная недостаточность. Если бы эти уровни предъявлялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. Если бы эти показатели были применены к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) с низкой вероятностью (<4,7) и 28,0% (1737/6208) с высокой вероятностью (≥51,2) сердечного приступа. отказ.острая сердечная недостаточность.如果 将 这些 应用 于 疑似 急性 心力 衰竭 的 患者 ， ，-HF 将 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 (≥51,2) 急性 心力衰竭。如果 将 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， Code-HF 识别 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4,7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 (≥51,2 ) 急性 心力 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 衰竭。。 Если бы эти оценки предъявлялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкую вероятность (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкую вероятность (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокую вероятность (≥ 51,2) острую сердечную недостаточность.истощение.Среди пациентов с ранее существовавшей сердечной недостаточностью ни один из баллов в обучающей когорте не соответствовал нашим целевым критериям исключения.Оценка CoDE-HF составила 84,5, положительная прогностическая ценность — 92,7% (от 89,1% до 95,2%), а специфичность — 90,2% (от 84,0% до 94,1%).Эта оценка позволит выявить 45,5% (1420/3119) пациентов с высокой вероятностью развития острой сердечной недостаточности (рис. 8).При анализе кривой принятия решения при всех пороговых вероятностях CoDE-HF имел более высокий чистый выигрыш, чем только NT-proBNP (дополнительный рисунок M).Показатели CoDE-HF были немного снижены при отсутствии тренировок в анамнезе (площадь под рабочей кривой приемника составляла 0,922 (от 0,916 до 0,929) и 0,841 (от 0,825 до 0,825 у пациентов без сердечной недостаточности и предсердечной недостаточности) 0,857)).Внутренняя и внешняя перекрестная проверка показали хорошие результаты в когорте обеих моделей (дополнительный рисунок N).
Совместная шкала диагностики и оценки сердечной недостаточности (CoDE-HF) была откалибрована в соответствии с наблюдаемой долей пациентов с острой сердечной недостаточностью.Пунктирная линия указывает на идеальную калибровку.Каждая точка соответствует 100 пациентам.Вверху: калибровка CoDE-HF у пациента без предшествующей сердечной недостаточности.Внизу: калибровка CoDE-HF у пациента с сердечной недостаточностью в анамнезе.
Диагностическая эффективность шкалы совместной диагностики и оценки сердечной недостаточности (CoDE-HF) в подгруппах пациентов.Шкала исключения CoDE-HF имела отрицательное прогностическое значение 4,7 в подгруппе пациентов без сердечной недостаточности в анамнезе.CoDE-HF использует концентрации предшественников N-концевого натрийуретического пептида типа В в качестве непрерывных измерений и предопределенных простых объективных клинических переменных (возраст, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), гемоглобин, индекс массы тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, периферические отеки, хронические обструктивные заболевания). болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца) обеспечивает индивидуальную оценку вероятности диагноза острой сердечной недостаточности.
Диагностическая эффективность шкалы CoDE-HF по шкале Collaboration for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure в подгруппах пациентов.Оценка правила CoDE-HF имела положительную прогностическую ценность 51,2 в подгруппе пациентов без сердечной недостаточности в анамнезе.CoDE-HF объединил концентрации NT-proBNP в виде непрерывных измерений и предопределенных простых объективных клинических переменных (возраст, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), гемоглобин, индекс массы тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, периферические отеки, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ).ишемическая болезнь сердца) обеспечивают индивидуальную оценку вероятности диагноза острой сердечной недостаточности
Диагностическая эффективность шкалы Сотрудничества по диагностике и оценке сердечной недостаточности (CoDE-HF) в подгруппах пациентов.Оценка правила CoDE-HF имела положительную прогностическую ценность 84,5 у пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе в подгруппе пациентов.CoDE-HF объединил концентрации NT-proBNP в виде непрерывных измерений и предопределенных простых объективных клинических переменных (возраст, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), гемоглобин, индекс массы тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, периферические отеки, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ).ишемическая болезнь сердца) обеспечивают индивидуальную оценку вероятности диагноза острой сердечной недостаточности
Шкала диагностики и оценки сердечной недостаточности (CoDE-HF) не является диагностически эффективной у пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе.Вверху: отрицательные и положительные прогностические значения для показателей CoDE-HF.Синяя вертикальная пунктирная линия указывает на целевой показатель исключения 4,7.Красная вертикальная пунктирная линия указывает на целевой показатель правила 51,2.Внизу: карта плотности показателей CoDE-HF у пациентов без сердечной недостаточности в анамнезе.Цели исключения и правила выявили 40,3% пациентов с низкой вероятностью и 28,0% с высокой вероятностью соответственно.
Пациенты, идентифицированные CoDE-HF как низковероятные, имели значительно более низкую смертность от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний через 30 дней и 1 год, чем пациенты, идентифицированные как промежуточные и высоковероятные (30-дневная смертность от всех причин: 1,0% по сравнению с 4,0). % и 10,4%).смертность от всех причин в течение года: 5,9% против 17,8% и 33,4% соответственно;30-дневная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний: 0,2% против 0,8% и 4,1%;годовая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний: 1,4% против 3,4% и 16,3% соответственно) (рис. 9). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26,6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26,6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с так нижевой 300 пг/мл смертность от всех тяжелых причин 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и повышенная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год, соответственно (дополнительная таблица) H; дополнительный рисунок O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26,6% через год соответственно. и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). Nt-probnp 浓度 <300 пг/мл 的 患者 与 ≥300 пг/мл 的 相比 ， ， 30 天全 因 死亡率 分别 为 0,8% 和 7,6% ， 年 时 为 5,9% 和 26,6% ， 以及 心血管死亡率在30 天时分别为0.1% 和2.6%，一年时分别为1.3% 和10.2%（补充表H；补充图O）。 Nt-probnp 浓度 <300 пг/мл 的 与 ≥300 пг/мл 的 相比 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 为 0,8% 和 7,6% ， 分别 为 为 5,9% 和 26,6% ， 心 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 30 天时 分别 为 0,1% 和 2,6% ， 年 时 分别 1,3% 和 10,2% (补充 h ； 图）。 Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл необходимы 30-дневная смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также сердечно-сосудистую смертность. Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.составляли 0,1% и 2,6% через 30 дней и 1,3% и 10,2% через 1 год (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O).
Совокупный показатель смертности от всех причин, стратифицированный по группе вероятности Совместной диагностики и оценки сердечной недостаточности (CoDE-HF)
Мы провели метаанализ данных на уровне отдельных пациентов для оценки диагностической эффективности порогов NT-proBNP у более чем 10 пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность, включенных в 14 проспективных исследований из 13 стран, которые мы разработали и внедрили с использованием NT-proBNP.proBNP как инструмент поддержки принятия решений для непрерывного измерения.Мы сообщаем о нескольких важных выводах.Во-первых, рекомендуемые в руководстве пороговые значения для исключения острой сердечной недостаточности неодинаковы для важных подгрупп пациентов.3 Хотя общая популяция и несколько подгрупп, включая более молодых пациентов и женщин, показали хорошие результаты, у пожилых пациентов и женщин отрицательные прогностические значения были значительно ниже.У пациентов с ожирением или предшествующей сердечной недостаточностью частота ложноотрицательных результатов колебалась от одного из десяти до одного из пяти.Во-вторых, стратифицированные по возрасту пороги хорошо себя зарекомендовали при диагностике острой сердечной недостаточности.Однако положительная прогностическая ценность была ниже у более молодых пациентов.В-третьих, хотя наши оптимизированные пороговые значения NT-proBNP 100 пг/мл для исключения острой сердечной недостаточности и 1000 пг/мл для исключения острой сердечной недостаточности имеют превосходную отрицательную и положительную прогностическую ценность в общей популяции, пожилые пациенты находятся в худшем состоянии. .у больных с острой сердечной недостаточностью.Предыдущая сердечная недостаточность и ожирение.Наконец, мы разработали и утвердили инструмент поддержки принятия решений, шкалу CoDE-HF, с превосходными диагностическими характеристиками во всех подгруппах пациентов.Этот инструмент поддержки принятия решений исключил и исключил острую сердечную недостаточность более точно, чем любой метод, использующий только порог NT-proBNP.
Насколько нам известно, это крупнейшее на сегодняшний день исследование по оценке диагностической эффективности NT-proBNP при острой сердечной недостаточности.Все включенные исследования были проспективными, и окончательные диагнозы были поставлены группой клиницистов с использованием всей доступной информации.Важно отметить, что наличие данных на уровне отдельных пациентов в больших исследуемых популяциях позволяет надежно оценить диагностическую эффективность всех возможных порогов NT-proBNP в подгруппах пациентов, а также разработать и валидировать новые диагностические шкалы.
В большинстве национальных и международных руководств рекомендуется использовать пороговое значение NT-proBNP, равное 300 пг/мл, для исключения острой сердечной недостаточности58 на основании многочисленных предыдущих исследований344142, сообщающих об отрицательном прогностическом значении 98% при этом пороговом значении.диагностические возможности важных подгрупп пациентов не могли быть оценены.В наше исследование было включено в три раза больше пациентов, чем в предыдущие метаанализы на уровне исследования,3 которые показали низкую общую отрицательную прогностическую ценность при пороговом значении 300 пг/мл с объединенной метаоценкой 94,6%.Что еще более важно, отрицательная прогностическая ценность была значительно ниже в ключевых подгруппах, таких как пожилые пациенты и пациенты с ранее существовавшей сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца и ожирением.Кроме того, почти у 70% пациентов концентрация NT-proBNP превышала пороговое значение 300 пг/мл, что подчеркивает ограничения использования одной пороговой точки на практике.Хотя нижний порог 100 пг/мл достиг общей отрицательной прогностической ценности 98%, он показал плохие результаты в важной подгруппе пациентов.Кроме того, возраст и оптимизированные пороги для острой сердечной недостаточности показали неоднородность в подгруппах пациентов, особенно среди тех, у кого ранее не было сердечной недостаточности.Эта неоднородность в диагностической эффективности вызывает особую озабоченность, поскольку наша популяция пациентов стареет и имеет больше сопутствующих заболеваний.Это поднимает вопрос о том, должны ли клинические руководства продолжать рекомендовать использование единых пороговых значений, когда на NT-proBNP влияют многие факторы риска и сопутствующие заболевания.
Чтобы повысить клиническую полезность NT-proBNP, мы разработали и внешне подтвердили оценку CoDE-HF инструмента поддержки принятия клинических решений.Этот показатель сочетает NT-proBNP как непрерывную меру с простыми объективными клиническими переменными, чтобы обеспечить индивидуальную оценку вероятности диагноза острой сердечной недостаточности.Мы показываем, что диагностическая эффективность шкалы CoDE-HF является надежной в подгруппах пациентов.CoDE-HF смог исключить и исключить диагноз острой сердечной недостаточности у большей части пациентов, чем только оптимизированный порог NT-proBNP.Кроме того, в нашем анализе кривой принятия решения мы обнаружили, что CoDE-HF имеет более высокую чистую выгоду, чем только NT-proBNP, во всем диапазоне пороговой вероятности.Мы считаем, что этот вывод является интуитивным, поскольку NT-proBNP является непрерывным маркером риска, и его концентрация зависит от других факторов, связанных с пациентом, таких как индекс массы тела, возраст и функция почек.434445 Хотя эти коэффициенты основаны на заранее определенных критериях эффективности, мы понимаем, что эти цели могут не поддерживаться повсеместно и что разные медицинские учреждения могут иметь разные допустимые уровни риска.Преимущество использования инструментов поддержки принятия решений, таких как CoDE-HF, заключается в том, что клиницисты или учреждения могут выбирать критерии эффективности диагностики, которые будут использоваться для принятия решений на местном уровне, исходя из своих приоритетов и наличия специалистов по эхокардиографии или сердечной недостаточности..
Мы ожидаем, что наш новый инструмент поддержки принятия решений, Code-HF, может улучшить сортировку пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность, наблюдаемых в различных медицинских специальностях, и преобразовать их лечение, способствуя более точной диагностике.Предыдущие исследования показали, что своевременное и точное, основанное на доказательствах лечение пациентов с острой сердечной недостаточностью позволяет значительно снизить смертность и продолжительность пребывания в стационаре, а промедление связано с худшими исходами.46 Кроме того, регулярно собираемые CoDE-HF используют переменные и поэтому могут быть включены в клинические рабочие процессы как часть пути сортировки в отделении неотложной помощи, чтобы обеспечить более эффективную оценку.В настоящее время подавляющему большинству пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность при поступлении проводят эхокардиографию для определения их лечения, но в конечном итоге диагноз ставится только у части пациентов.2 Эхокардиография — специальное исследование, требующее относительно больших затрат времени и ресурсов. Мы ожидаем, что использование CoDE-HF для более точного и информированного использования специализированных услуг, таких как эхокардиография, может привести к значительной экономии средств и повышению эффективности системы здравоохранения..Кроме того, экономия затрат может быть достигнута за счет амбулаторного лечения пациентов с низким риском.В настоящее время необходимо проспективное исследование для оценки клинической и экономической эффективности различных порогов принятия решений CoDE-HF в клинической практике.
Мы признаем несколько ограничений.Во-первых, мы смогли получить индивидуальные данные на уровне пациентов для 14 из 30 исследований, которые соответствовали нашим критериям приемлемости, поэтому может быть введена погрешность отбора.Однако подходящие исследования, которые не были включены, имели аналогичную распространенность острой сердечной недостаточности, даты публикации и географический охват, а популяции имели сходные демографические и клинические характеристики с включенными популяциями.Во-вторых, когда информация из нескольких исследований была объединена, в некоторых исследованиях отсутствовали данные по некоторым переменным.Для максимального использования информации мы использовали иерархический метод множественного вменения.В-третьих, мы не записывали данные ЭКГ и рентгенографии грудной клетки последовательно, чтобы включить их в нашу модель.Интерпретация NT-proBNP у пациентов с подозрением на острую сердечную недостаточность должна проводиться в сочетании с этими исследованиями, 47 и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, могут ли методы, сочетающие эти исследования, улучшить показатели CoDE-HF.В-четвертых, не во всех исследованиях диагноз ставился без учета результатов теста NT-proBNP.В нашем анализе чувствительности, когда мы исключили два исследования с неслепым определением, диагностическая эффективность не изменилась.В-пятых, установленный диагноз острой сердечной недостаточности не позволял дифференцировать сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса и сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса.48 Растущая распространенность СН с сохраненной фракцией выброса у пожилых пациентов может объяснить некоторую гетерогенность, наблюдаемую с возрастом, но текущие рекомендации рекомендуют СН со сниженной фракцией выброса и сохраненной ФВ.Сердечная недостаточность использует тот же порог NT-ProBNP.58 В-шестых, хотя в большинстве исследований последовательно включались пациенты с острой одышкой, распространенность острой сердечной недостаточности была высокой, и могла иметь место систематическая ошибка отбора.Однако эффективность рекомендуемых в руководствах пороговых значений NT-proBNP и возрастных ограничений не изменилась при анализе чувствительности, за исключением исследований с высоким риском систематической ошибки.Наконец, острая сердечная недостаточность является клиническим синдромом, и сам диагноз имеет присущую ему неопределенность и вариабельность исследований.Эта неопределенность может быть больше у пожилых людей, что может частично объяснить наблюдаемую неоднородность диагностических результатов.
Мы показали, что диагностическая эффективность пороговых значений NT-proBNP, рекомендованных в руководствах по острой сердечной недостаточности, варьируется в зависимости от важной подгруппы пациентов.Мы разработали и утвердили шкалу CoDE-HF, которая сочетает NT-pro-BNP в качестве непрерывной меры с клиническими переменными для определения вероятности острой сердечной недостаточности у отдельных пациентов с использованием статистической модели.Этот инструмент поддержки принятия решений точно исключал и исключал острую сердечную недостаточность и последовательно применялся во всех подгруппах.В настоящее время необходимы проспективные исследования для оценки влияния внедрения этого инструмента поддержки принятия решений на использование ресурсов здравоохранения и результаты лечения пациентов.
Диагностика острой сердечной недостаточности может быть затруднена, поскольку у пациентов часто проявляются неспецифические симптомы.
Большинство национальных и международных руководств рекомендуют тестировать N-концевой предшественник натрийуретического пептида В-типа (NT-proBNP) для диагностики острой сердечной недостаточности.
Тестирование NT-proBNP не применялось повсеместно из-за проблем с диагностической эффективностью в клинически важных подгруппах пациентов.
Рекомендуемые пороги NT-proBNP для острой сердечной недостаточности в руководствах имеют относительно плохую диагностическую эффективность в важных подгруппах пациентов.
Был разработан проверенный инструмент поддержки принятия решений, который сочетает NT-pro-BNP в качестве непрерывного измерения с клиническими переменными с использованием статистического моделирования.
Этот инструмент более точно исключал и исключал острую сердечную недостаточность, чем любой метод, использующий только порог NT-proBNP, и последовательно выполнялся во всех подгруппах.
Все исследования проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией и были одобрены с этической точки зрения, что позволяет обмениваться данными на уровне пациентов для этого анализа.
Код R и анонимные данные, используемые для разработки и проверки оценки CoDE-HF, доступны исследователям по запросу соответствующего автора.